1. Ποιες είναι οι περιοχές που υπάρχει ακμή και πρόκειται να αντιμετωπίσουμε;

ΠρόσωποΠλάτηΣτέρνοΆλλη Περιοχή

Αν υπάρχει σε άλλη περιοχή, αναφέρετε που

2. Περιγραφή των βλαβών

Ανοιχτοί φαγέσωρες (μαύρα στίγματα)Κλειστοί φαγέσωρες (λευκές προεξοχές)Βλατίδες (κόκκινα σπυράκια)Φλύκταινες (σπυράκια με πύον)ΚύστειςΟυλές

3. Τύπος δέρματος

Τύπος 1. Χλωμό, πάντα κάνει έγκαυμα, δεν μαυρίζει.Τύπος 2. Ανοιχτό χρώμα και τρίχωμα, κάνει έγκαυμα εύκολα, μαυρίζει λίγο.Τύπος 3. Ελαφρά σκουρότερο δέρμα, κάνει έγκαυμα μερικές φορές, μαυρίζει σταδιακά.Τύπος 4. Μεσογειακό, σπάνια κάνει έγκαυμα, μαυρίζει εύκολα.Τύπος 5. Ασιατικό/ Αραβικό, σπάνια κάνει έγκαυμα, πάντα μαυρίζει.Τύπος 6. Αφρικανικό, δεν κάνει έγκαυμα, πάντα μαυρίζει.

4. Υπάρχει κληρονομικότητα (έχουν οι γονείς σας ακμή);

ΝαιΌχιΊσως

5. Από ποια ηλικία άρχισε η ακμή;

6. Έχετε πάρει τοπική αγωγή στο παρελθόν;

ΝαιΌχι

7. Έχετε πάρει φάρμακα από το στόμα στο παρελθόν;

ΝαιΌχι

8. Υπάρχει ιστορικό φωτοευαισθησίας;

ΝαιΌχι

9. Εφαρμόζετε αυτόν τον καιρό κάποια θεραπεία για την ακμή;

ΝαιΌχι

10. Χρησιμοποιείτε καλλυντικά κατάλληλα για δέρμα με ακμή;

ΝαιΌχι

11. Λαμβάνετε αντισυλληπτική αγωγή από το στόμα;

ΝαιΌχι

12. Έχετε ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών;

ΝαιΌχιΊσως

13. Είστε έγκυος, προσπαθείτε να μείνετε έγκυος ή θηλάζετε;

ΝαιΌχι

14. Χρησιμοποιείτε προϊόντα μακιγιάζ ή άλλα καλλυντικά για το πρόσωπό σας;

ΝαιΌχι

15. Έχετε διαγνωστεί με τα κάτωθι:

Υποθυρεοειδισμό/YπερθυρεοειδισμόΚαρδιακή νόσοΥπέρτασηΣακχαρώδη ΔιαβήτηΑιματολογικό νόσημαΓαστρεντερικό νόσημαΡευματολογικό νόσημαΗπατική νόσοΝεφρική νόσοΠνευμονική νόσοΑλλεργίεςΑυτοάνοσο νόσημαΝευρολογικό νόσημαΨυχιατρική νόσοΚαρκίνο

16. Κάνετε λήψη φαρμάκων;

ΝαιΌχι

Αν ναι, αναφέρετε ποιά:

Προσωπικά Στοιχεία

Ηλικία

Όνομα

Επώνυμο

Προτιμώμενες Ώρες Ενημέρωσης
ΠρωίΑπόγευμα

Διεύθυνση

Πόλη

Τηλέφωνο

E-mail

Μήνυμα